Fiche de renseignements

Merci de renseigner les informations utiles à la prise en compte de votre projet de raccordement.

Le projet

Neuf

Réhabilitation

Rénovation

Merci de nous dire si vous êtes :

un particulier

un professionnel

Nom du projet

Numéro du permis de construire

13 caractères

Date de démarrage des travaux

Date de livraison du projet

Nb de logements

Nb d'ascenseurs

Nb de lots

Nb de locaux

Adresse du projet

N°

RUE

Code postal

Commune

Compléments

Maitre d'ouvrage / Propriétaire

Raison sociale

SIRET

Nom

Prénom

E‑mail

Téléphone

N°

RUE

Code postal

Commune

Compléments

Contact local (Maître d'œuvre ou représentant)

Nom

Prénom

E‑mail

Téléphone

Documents nécessaires

Tous les documents sont nécessaires à la réalisation de l'étude technique, les cases à cocher vous sont destinées.

Transmettre les documents

Autorisations et consentis

Consentement pour le partage des informations avec des tiers partenaires:

OUI

NON

Instructions pour le demandeur

1. Veuillez bien renseigner tous les champs de ce document

2. Joindre les documents requis

3. Signer et envoyer la fiche de

renseignement et l'ensemble des documents.

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

LDX Ingénierie – Société par Actions Simplifiée Unipersonnelle - 64 rue du Jard, Bât B - Appt 93, 33700 Mérignac Siret : 881 199 194 000 21 – R.C.S Bordeaux - N° de TVA : FR 43 8811991 P

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